¿Qué tipo de dolor tengo?

Para conseguir una adecuada analgesia es imprescindible una adecuada valoración del dolor para conocer su causa y una cuantificación del mismo

Es fundamental conocer bien como es el dolor, la historia del dolor debe de incluir:

Tipo e intensidad del dolor (como limita actividad, sueño)
Localización y zonas de irradiación
Características del dolor
Factores que lo atenúan o exacerban
Horario de aparición y si es continuo episódico
Duración y curso
Clínica asociada

¿Cómo se trata a los enfermos con dolor?
Existe un método relativamente poco caro y efectivo para eliminar el dolor oncológico en el 70-90% de los pacientes. El método se resume en 5 principios:

“Por boca”: Siempre que sea posible utilizar la vía menos invasiva: oral. Otras posibles alternativas deben ser valoradas: transdérmica, rectal, subcutánea, intravenosa (no se recomienda la vía intramuscular). En pacientes que presentan severos efectos secundarios o pobre respuesta a opiáceos es útil la vía epidural.
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“Con horario”: La medicación debe ser administrada a intervalos fijos de tiempo, de forma que la siguiente dosis sea administrada antes de que el efecto de la previa haya desaparecido.
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“Escalonado”: El uso de fármacos debe realizarse de forma secuencial según una escalera de tres peldaños.
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“Individualizado”: No existen dosis estándar para los opiáceos. La dosis correcta es aquella que controla el dolor del paciente. Los opiáceos débiles tienen techo terapéutico (una dosis máxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgésico. Una vez que se ha elegido un opioide y una vía de administración, la dosis debe de ser incrementada hasta conseguir una respuesta favorable o si aparecen efectos indeseables o intolerables.
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¿Qué es la escalera analgésica?
Ante la presencia de dolor se pasa al primer escalón: Analgésicos no opioides (Paracetamol, AAS, AINES) +/- coanalgésico.
Ante la persistencia o incremento del dolor se sube al segundo escalón: Opioides débiles (codeína, dihidrocodeina, dextropropoxifeno) + analgésico no opioide +/- coanalgésico
Ante la persistencia o incremento del dolor se debe alcanzar el tercer escalón: Opioides potentes (morfina, metadona, buprenorfina) +/- analgésico no opioide +/- coanalgésico.

Si un fármaco deja de ser efectivo, no debe sustituirse por otro de eficacia similar, sino que debe prescribirse otro que sea claramente más potente.

¿Cuáles son los analgésicos no opiáceos?
Algunos fármacos de este grupo son el Paracetamol, el ácido acetil salicílico y otros AINES como el ibuprofeno.

Aspirina: Es muy efectiva en los dolores óseos.

Efectos secundarios: Irritación gástrica, dolor epigástrico.

Paracetamol: No tiene actividad antiinflamatoria. El paracetamol es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor leve-moderado. Es la alternativa cuando no se puede usar por alguna causa la aspirina.

Antiinflamatorios no esteroides (AINES): Constituido por un grupo numeroso de fármacos, con perfiles analgésicos similares.

Especialmente indicados en

Dolor causado por metástasis óseas
Inflamación de tejidos blandos y músculos

Tienen techo terapéutico. Si no se consigue un adecuado control del dolor con ellos debe añadirse un opioide.

¿Cuáles son los opiáceos?
Se dividen en débiles y potentes en función de la existencia o no de efecto techo y en la forma de prescripción. No existe una dosis estándar recomendable. En su utilización debe de tenerse en cuenta:

Tratamiento previo con opioides
Severidad y mantenimiento del dolor
Edad del paciente
Extensión del cáncer, particularmente si existe afectación hepática y/o renal
Patologías concurrentes
En el anciano deben utilizarse dosis de inicio bajas
Deben pautarse dosis de rescate
Se recomienda utilizar codeína y morfina.

Presentaciones, vías de administración y dosificación

Forma oral soluble: No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Deben darse cada 4 horas

Forma oral sólida: Administración: cada 12 horas.

Forma parenteral-subcutánea: Es una buena alternativa en casos de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía. Debe administrarse cada 4 horas o en perfusión contínua.

Los opiáceos presentan efectos secundarios

Tolerancia: progresiva disminución de su efecto con el uso continuado, de manera que se requieren dosis mayores para conseguir la misma analgesia.
Dependencia física: no implica adición. Es un estado fisiológico que se caracteriza por la aparición de un síndrome de abstinencia cuando se suspende de forma brusca un opioide.
Adicción: síndrome psicológico y de comportamiento que se caracteriza por una búsqueda compulsiva del fármaco/droga, pérdida del control sobre el uso del fármaco/droga y uso continuado pese a sus efectos perjudiciales. Es excepcionalmente rara su presencia en enfermos con cáncer.
Estreñimiento: Puede requerir una asociación de ablandadores de las heces con laxantes. Su elevada prevalencia en pacientes tratados con opioides aconseja manejo profiláctico.
Nauseas y vómito: no son frecuentes y son transitorios.
Sedación: es común. Desaparece tras 3-5 días de mantener una dosis constante. La intensa sedación puede requerir disminuir la dosis.
Delirium: especialmente frecuente en el anciano Suele desaparecer tras 3-5 días de mantener una dosis constante. Si es persistente o severa puede requerir disminuir la dosis.
Mioclonias, prurito y retención urinaria: son raros.
Depresión respiratoria: rara.

¿Cuáles son los fármacos coadyugantes?

Antidepresivos, anticomiciales y anestésicos locales.
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Corticoides: son útiles en los casos de infiltración tumoral del nervio o el hueso y para reducir la cefalea debida a metástasis cerebrales. Son de elección en caso de compresión medular.
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Benzodiacepinas son útiles en el control del dolor producido por la contracción de la musculatura.
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Espasmolíticos: útiles en el tratamiento del dolor producido por la contracción de una víscera hueca como el intestino

A pesar del tratamiento ¿tenemos dolor?
El dolor y su respuesta al tratamiento deben ser medidos objetivamente:

La información acerca del dolor debe ser obtenida por el propio paciente.
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Debe estar basada en escalas validadas (numéricas, categóricas o analógicovisuales).
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Debe ser obtenida a intervalos regulares de tiempo

En la actualidad, no existe ninguna razón para que los pacientes con dolor sufran, por mal control del mismo.